婦科微創手術的觀念和應用

〝微創手術〞早先是用來形容一些藉助內視鏡操作的手術，像是腹腔鏡、子宮鏡手術等，因為它們可以利用極小的傷口取代過去的傳統剖腹手術，如：子宮切除術、卵巢腫瘤切除術或是子宮外孕手術等。它們的優點是傷口小、恢復快、術後疼痛較少、住院天數短。但是這些內視鏡手術也是有它的極限，例如：太大的子宮（連同腫瘤）無法輕易的利用腹腔鏡手術來順利摘除，太巨大的卵巢腫瘤或囊腫藉助腹腔鏡手術來操作也有其困難，還有因為嚴重骨盆腔的沾粘也防礙手術的進行等。也許有豐富經驗的內視鏡專科醫師稱他（她）們可以憑內視鏡手術解決再大、再困難的手術，但是我們大家心理都知道這種挑戰性大的手術往往非常耗時間，4、5個小時以上也有可能，出血當然比較多，使用的儀器設備也相對較多，試想如果這位接受手術的患者，知道她要冒著4、5個小時以上的麻醉風險，看到平日優雅的醫師大人滿頭大汗，在狼狽不堪又險象環生的處境下拼命地在她的肚子裡東拉西扯，也許她寧願醫師會選擇傳統的剖腹手術輕鬆又自在的操刀，而不是藉由她的身體器官來完成一項挑戰，追求虛榮，好證明他（她）的醫術。但是這種手術方式的選擇常常很難客觀去界定，要是動不動就要求病患選擇傳統的剖腹手術，也許就顯得這位婦產科醫師不是不會操作內視鏡手術就是技藝火喉不夠；但是假如毫無選擇的一概宣稱可以採用內視鏡手術來操作，又顯得冒進，好像拿患者的身體健康來冒風險，二者皆不足取，如何取捨端視操刀者的良心和本事。病患是無從選擇的，但有時往往會因為自己的無知，導致操刀者受到壓力而做出不正確的選擇。想想自己若是患者也許寧願醫師選擇他（她）自己最舒坦的(comfortable)方式來完成他（她）的工作，我才會對這次手術更有信心。


當我們累積了足夠的臨床經驗以後，我們可以試著把微創手術的觀念加以放大衍生，甚至將它延伸到介於內視鏡手術和傳統剖腹手術之間的灰色地帶。內視鏡手術的優點是因為它的傷口很小，使術後的疼痛減少、較美觀；傳統手術的優點是視野寬廣，組織的修復縫合迅速又紮實。我們試想，其實大部分的子宮肌瘤或卵巢腫瘤都是良性的，我們選擇傳統手術時主要是因為腫瘤太大（也許二、三十公分），用內視鏡手術操作或取出體外不是那麼容易，過去醫師常常會為了牽就腫瘤的大小在肚子上畫了一個很大的傷口，再將肌瘤或卵巢腫瘤完整的抱出來，他（她）們可能認為完整地將腫瘤取出是一種習慣性或許是延襲自老師所教導的傳統手術方法。沒錯，幾乎傳統的手術教科書上多提到－良好、寬廣的手術視野是外科醫師執行手術的不二法門，也就是說傷口愈寬廣愈好。但是這樣的教戰守則應是在婦科內視鏡手術蓬勃發展十來年之前的古老招數，應該不是不可已去挑戰的金科玉律。內視鏡手術同樣也可以達到寬廣、放大視野的效果，如果手術中藉助內視鏡的特性，我們可以先安心的掌握腫瘤的特性，和週遭組織的相關性，再輔以〝微創〞的手術傷口將腫瘤分解成一小塊一小塊予以取出。病患即便罹患再大的腫瘤也可以享受到傷口小、恢復快、出血少的高水準手術品質，我們稱之為〝腹腔鏡輔助性微創手術〞。


過去利用這種手術改革的觀念，它可以超越傳統手術，甚至內視鏡手術的限制成功的運用在﹔一、腹腔鏡協助經陰道的巨大子宮切除術，二、巨大的子宮肌瘤摘除手術，三、巨大的卵巢良性腫瘤或囊腫摘除手術，四、早期的子宮內膜癌分期治療手術。病患經由〝微創手術〞所獲得的是傷口術後疼痛小、恢復快、美觀、住院天數可減少一半；醫院得到的是麻醉時間短、出血少、病床運用率提高而減少成本的支出。醫師只需要在手術觀念上略做調整，相信這種〝微創手術〞的觀念未來將有許多發展的空間。

資料提供： 台北醫學大學 副教授


台北醫學大學附設醫院 婦產部 部主任

台北中山醫院 婦科腫瘤 專科醫師


劉偉民