什麼叫做"腹腔鏡微創子宮肌瘤摘除術"?

一位 34 歲的婦女因長期經血過多導致貧血而前來看診，經由陰道超音波和抽血檢驗，發現她的子宮上有 5~6 顆肌瘤，同時她的血紅素僅有 6.8 （正常值： 12~16
），顯示因為部分的子宮肌瘤生長在子宮腔內（也就是所謂的『黏膜下子宮肌瘤』）造成長期大量經血流失而處於嚴重貧血狀態，經常會覺得很 “ 喘 ” ，而且容易疲勞。經過一個月補充鐵劑的治療，我們為她安排了【腹腔鏡微創子宮肌瘤摘除術】。取出
11 顆大小不等的肌瘤（包括長在黏膜下的肌瘤 3 顆），住院三天後順利出院。

手術後壹週，患者返院檢查傷口，同時聆聽病理檢驗的報告。傷口癒合非常良好，病理報告亦顯示為良性的子宮肌瘤，患者雖然覺得滿意，但不解為何除了腹腔鏡手術的傷口外，在她恥毛的上緣還有一個
4~5 公分的小橫傷口？

的確，隨著醫療科技的進步，許多過去傳統的手術治療面臨不斷的翻新和改進。過去子宮肌瘤的外科療法不外乎『子宮切除術』和『肌瘤摘除術』。前者因近來女性對身體器官自主性的強烈覺醒，而慢慢受到婦女團體不斷的批判和揚棄。後者卻因為手術後高度的復發機率（五年內超過二分之一的患者會復發而需要再度手術）而常讓醫師和病患卻步。雖然近十年多來由於內視鏡（包括腹腔鏡和子宮鏡）手術的蓬勃發展，使患者無論在接受子宮或肌瘤摘除手術都會有更小的傷口，更快速的復原。但是在一味追求美觀，恢復迅速，而過度仰賴新進儀器設備下，不但沒有克服以往子宮肌瘤摘除手術後最為人詬病的高度復發率，反而因受制於腹腔鏡手術單獨操作的桎梏，而讓術後肌瘤復發的比率不斷向上攀升。越來越多的患者或醫師因為堅持要以腹腔鏡手術操作而導致肌瘤在短期內再度復發，最後不得不將整個子宮摘除或是四處徬徨求助。

許多人或許不了解為什麼單單利用腹腔鏡手術摘除子宮肌瘤，會比以往傳統的肌瘤摘除手術復發率更高呢？因為腹腔鏡手術有它先天的限制：它僅能讓醫師看到子宮的外表，所以只有生長在子宮外表淺的肌瘤可以順利摘除，但是隱藏在子宮肌肉層裡面或是黏膜下的肌瘤就無法輕易辨識；在傳統手術時醫師可以用手去觸摸子宮，因肌瘤組織較子宮組織堅硬，所以可以輕鬆用手感辨別出來，再將它從子宮內一一取出。生長在膀胱、子宮頸附近或闊韌帶
(broad ligament) 內的肌瘤，腹腔鏡手術極不易取出，無法有效縫合傷口止血。太大或有太多子宮肌瘤存在時，腹腔鏡手術不易操作更無法一顆一顆取出再一一縫合傷口。腹腔鏡手術縫合子宮傷口，不論技巧再純熟也會不如傳統手術縫合的技巧踏實，更重要的是子宮上的傷口利用腹腔鏡手術縫合後的強度和張力是否可以承受日後懷孕時，子宮所必須承擔的擴張壓力？近幾年在醫學文獻報告中已有懷孕時當初利用腹腔鏡摘除肌瘤後子宮破裂的報導，同時也不斷傳出有腹腔鏡肌瘤摘除手術後，不但經血過多的症狀未改善（多因黏膜下的小肌瘤因醫師未察覺而未取出）甚至手術後不到一、二年即復發的例子
( 因部分小肌瘤未取出，繼續長大所致）接連報導。所以腹腔鏡子宮肌瘤摘除手術在喧騰一時之後，一直受到醫界的質疑，台灣的健保局至今仍未將其納入給付範圍，適足以說明其中所存在的疑慮。

筆者所採用的方法是利用腹腔鏡手術技巧先將子宮動脈阻斷（該項創新手術曾榮獲 2000 年世界腹腔鏡大會論文獎第一名），它可以減少接下來肌瘤摘除手術當中的失血，再利用一個
3 至 5 公分的傷口，去一一取出所有看得到或用手摸得到的肌瘤（該項合併子宮動脈阻斷和肌瘤摘除手術曾再度榮獲 2001 年世界腹腔鏡大會論文獎第一名）。傷口的大小須視肌瘤的大小或多寡而定。若是太大的肌瘤就先將其切成一小塊一小塊再經由
3 至 5 公分的傷口取出。子宮上可能因為摘除太多肌瘤而有多處傷口，再以傳統縫合子宮傷口的技巧，緊密的將傷口縫合以確保日後若懷孕時子宮所必須承受的擴張壓力。子宮動脈先行阻斷後不但可以減少手術當中的失血，也可以有效壓制日後肌瘤再度復發的機率（因為那些看不到或也摸不到的「隱藏肌瘤」會因子宮動脈阻斷，缺乏血液供養而生長停滯），但卻不影響未來生育的能力。

前在世界婦科領域中這種 “ 微創 ” (minimal invasive) 的手術觀念已逐漸取代了過去必須單獨利用內視鏡（腹腔鏡）操做手術的限制，因為 “
微創 ” 的意念應是傷口小，術後恢復迅，並不見得一定要以內視鏡（腹腔鏡）手術去操作才叫作 “ 微創 ” ，美國腹腔鏡醫學會和它的醫學期刊已正式於今年更名為 “
微創婦科學期刊 ” (The Journal of Minimally Invasive Gynecology) 足可見帶領醫學進步的舵手是不應被傳統或任何炫目的儀器，工具所束?，而應融合傳統和新科技的優點去創造更優質的手術方法造福病患。

資料提供： 台北醫學大學 副教授


台北醫學大學附設醫院 婦產部 部主任

台北中山醫院 婦科腫瘤 專科醫師


劉偉民